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Transplante Renal

Pedro Tiago Coelho Nunes
Assistente Hospitalar de Urologia – Serviço de Urologia e Transplantação Renal
dos Hospitais da Universidade de Coimbra
Assistente Estagiário de Urologia – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra – FEBU


O que é um transplante renal?

O transplante renal é um método de substituição da função renal, estando indicada a sua realização quando existe insuficiência renal, ou seja quando os rins deixam de realizar de uma forma adequada as suas normais funções. As doenças que causam insuficiência renal são variadas, sendo as mais comuns a diabetes, a hipertensão arterial, malformações, infecções e inflamações dos rins. Os doentes com um só rim mas que funcione bem não necessitam de tratamentos para substituir a função renal. As opções de substituição da função renal são o transplante renal e a hemodiálise e suas variantes (como por exemplo a diálise peritoneal).

O transplante de um rim permite que este desempenhe de uma forma satisfatória a função antes realizada pelos dois rins do doente.
 

Quem necessita e quem pode receber um transplante renal?

Só os doentes com insuficiência renal terminal necessitam ser transplantados. A proposta para avaliação da possibilidade de transplantação é geralmente feita pelo médico assistente (nefrologista) do doente e o estudo realizado em centros hospitalares especializados, onde é realizado um estudo aprofundado dos candidatos. O transplante renal pode não ser o melhor tratamento para alguns doentes insuficientes renais.

Caso não existam contra-indicações ao transplante, o doente é colocado numa lista de espera para transplante e aguardará a sua vez de ser transplantado.

As contra-indicações ao transplante podem ser diversa ordem: infecções, doenças que aumentem muito o risco da cirurgia, antecedentes de cancro há pouco tempo, patologia cardiovascular, psiquiátrica ou pulmonar severa. A idade por si só, não é hoje em dia, um critério de exclusão absoluto, embora acima dos 70 anos os riscos do transplante aumentem bastante.
 

Que tipo de transplantes renais podem ser realizados?

Os órgãos a ser transplantados - designados por enxertos - têm origem em dadores, que podem ser cadáveres (indivíduos em morte cerebral - que apesar de apresentarem uma lesão irreversível das funções cerebrais apresentam os órgãos em bom estado) ou dadores vivos (pessoas saudáveis que voluntariamente abdicam de um rim para ser implantado no doente insuficiente renal).

Para ser colocado em lista de espera para transplante de dador cadáver é necessário que o doente esteja em programa regular de hemodiálise. Caso exista um dador vivo disponível, o doente pode eventualmente ser transplantado antes de entrar em diálise.
 

Quem pode doar um rim?

Em Portugal podem ser realizados transplantes de dadores cadáver, dadores vivos aparentados (familiares próximos) e mais recentemente de dadores vivos não aparentados (conjugues por exemplo).

Os critérios de morte cerebral estão perfeitamente definidos e não há casos descritos no mundo inteiro em que alguém a quem tenha sido atribuído este diagnóstico tenha alguma vez retomado a actividade cerebral.

No nosso país funciona o critério de consentimento presumido para a doação em morte, assim quem não se tenha inscrito no RENNDA - Registo Nacional de Não Dadores, é automaticamente considerado como possível dador após a sua morte.

Os candidatos a dador vivo devem ser submetidos a uma comissão que avalia se a doação é efectivamente voluntária e não existe qualquer tipo de coacção ou contrapartidas menos evidentes. O estudo a realizar aos dadores vivos é exaustivo e só é aceite para dador quem seja completamente saudável e não tenha riscos cirúrgicos elevados. Esta prova extrema de altruísmo que é a doação em vida nunca deve colocar riscos excessivos ao dador.

Em Portugal é proibida a venda de órgãos e outro tipo de intercâmbios entre pares dador-receptor.
 

Quais os critérios para selecção dos receptores quando existe um dador cadáver?

Os critérios para a alocação - selecção do par dador-receptor estão perfeitamente definidos e legislados.

Fazem parte destes critérios (com ponderações variadas): tempo em diálise, idade (crianças e jovens têm prioridade), critérios de histocompatibilidade (semelhança entre os tecidos do dador e receptor), diferenças de idade entre dador e receptor. Os critérios de histocompatibilidade são fundamentais com vista a minimizar a possibilidade de rejeição e têm um peso decisivo na selecção. (em anexo a lei que regulamenta esta selecção).

Quando existe um dador são analisados todos os receptores possíveis e é seleccionado aquele que reúna o maior número de critérios. Existem situações de excepção em que receptores são colocados em posição de urgência – por exemplo quando o transplante seja o único tratamento adequado e exista risco de vida.

Diário da Répública
Nova Lei do Dador

Qual a situação em Portugal?

Existem actualmente no nosso país 8 centros com actividade regular de transplantação renal:

• Hospitais da Universidade de Coimbra
• Hospital Geral Santo António - Porto
• Hospital de São João - Porto
• Hospital Santa Maria - Lisboa
• Hospital Curry Cabral - Lisboa
• Hospital Santa Cruz - Lisboa
• Hospital Cruz Vermelha - Lisboa
• Hospital Garcia da Orta - Almada

Só alguns destes centros realizam transplantes de dador vivo e transplantação renal em idades pediátricas.

No nosso serviço - Serviço de Urologia e Transplantação Renal dos Hospitais da Universidade de Coimbra - com cerca de 2000 transplantes realizados nos últimos 30 anos, realizaram-se durante o ano de 2009 - 177 transplantes renais, sendo um dos centros com maior actividade a nível europeu.

A nossa legislação permite que cada doente possa estar inscrito em duas unidades de transplantação.

Dados fornecidos pela Sociedade Portuguesa de Transplantação de Órgãos e até finais de 2008 mostram que tinham sido realizados até aquela data 8136 transplantes renais em Portugal. No ano de 2008 foram realizados 525 transplantes ( sendo 49 de dador vivo - 9,3%).
O número de doentes que entram anualmente em diálise é significativamente superior ao número de doentes que são transplantados. Nem todos os doentes em diálise têm indicação para ser transplantados mas mesmo assim existe uma escassez de órgãos para as necessidades, havendo uma tendência para o aumento do número de doentes em lista de espera. O tempo médio de permanência em diálise dos doentes transplantados em 2008 foi de 6,65 anos.

A percentagem de dadores vivos é, entre nós, muito reduzida (menos de 10%) ao contrário do que acontece noutros países onde as taxas se podem aproximar ou ultrapassar os 50%.
As taxas de dadores cadáver são, no entanto, elevadas (26,7/milhão de habitantes) e situam-nos numa posição de relevo a nível mundial (terceira posição).
O número de transplantes renais em 2008 colocou-nos em sexto lugar a nível mundial (48 / milhão de habitantes).
 

Em que consiste a cirurgia?

Dador - a colheita do rim de um dador vivo é uma cirurgia em que o rim é removido em simultâneo ou pouco tempo antes da operação no receptor. O rim pode ser removido por uma incisão na parede lateral ou anterior do abdómen, procurando-se que esta seja o menor e mais estética e indolor possível - em alguns centros, como por exemplo nos HUC, pode fazer-se uma cirurgia laparoscópica para a colheita do enxerto.

Receptor - durante o transplante os rins do receptor são mantidos, a não ser que exista algum motivo que obrigue a que estes sejam removidos. O enxerto é posicionado habitualmente na fossa ilíaca (parte baixa e lateral do abdómen) e ligado á artéria, veia e bexiga do receptor. No caso específico dos doentes diabéticos pode haver indicação para um transplante simultâneo de pâncreas para tratamento da doença de base. A cirurgia demora, na nossa instituição, duas horas em média. Após o restabelecimento da irrigação do rim este começa a produzir urina. O doente fica com uma sonda na bexiga e um dreno no abdómen durante os primeiros dias após a cirurgia. Se não houver complicações o doente tem alta cerca de uma semana após o transplante.
 

Quais os riscos?
Quais os cuidados após o transplante?

Além dos riscos inerentes a qualquer cirurgia (anestésicos, hemorragia) o transplante renal é susceptível de complicações específicas. O rim pode não funcionar de imediato e ser necessário diálise durante alguns dias.

O organismo do receptor vai naturalmente tentar eliminar o órgão estranho e é por isso necessário medicamentos - chamados imunossupressores - que evitem esta rejeição. Os fármacos mais conhecidos e utilizados actualmente deste grupo são: corticóides, ciclosporina, tacrolimus, sirolimus, everolimus e micofenolato de mofetil. Estes fármacos são de toma obrigatória para o resto da vida do enxerto. Mesmo sob esta medicação podem surgir episódios de rejeição e que podem exigir uma biópsia do rim (para diagnóstico) e tratamento em meio hospitalar. Episódios de febre, dor na zona do rim transplantado e diminuição da quantidade de urina produzida podem levantar a suspeita de rejeição.

Estes medicamentos são indispensáveis ao correcto funcionamento do enxerto, mas têm efeitos secundários variados. Todos eles tornam o receptor de um transplante mais susceptível a infecções e a neoplasias malignas. Pode haver algumas alterações estéticas como aumento do crescimento de pelos na face, aumento de peso e de volume da face, acne, aumento do risco de diabetes, intolerância digestiva, elevação da tensão arterial e osteoporose.

As consultas de pós-transplante têm uma periodicidade variável mas são obrigatórias durante o período de funcionamento do enxerto. A equipa do centro de transplantação fornecerá conselhos específicos sobre os estilos de vida mais adequados a um transplantado renal. De uma forma geral a dieta e comportamentos são menos restritivos após o transplante do que durante o período de hemodiálise.

Um transplante renal é um direito mas também um privilégio e é por isso da responsabilidade do receptor proporcionar ao órgão as melhores condições para que ele funcione durante o maior tempo possível com um mínimo de complicações.
 

Quais os resultados que pode esperar de um transplante renal?

É consensual que nos doentes devidamente seleccionados o transplante renal é o melhor tratamento da insuficiência renal crónica terminal melhorando a qualidade de vida dos doentes relativamente à sua permanência em diálise e aumentando a probabilidade de viverem durante mais anos.

No entanto, a maior parte dos rins transplantados têm um período de funcionamento findo o qual entram eles próprios em falência. Em média um rim transplantado funciona adequadamente cerca de 15 anos. Após a falência o doente retorna à diálise e pode eventualmente ser novamente candidato a transplante. Num elevado número de casos os enxertos funcionam adequadamente até ao limite de vida dos doentes.

A percentagem de rins transplantados que funcionam adequadamente é de 89% aos 12 meses, 78% aos 5 anos e 51% aos 15 anos e a percentagem de doentes transplantados renais que se encontram vivos é de 96,2% aos 12 meses, 91,2% aos 5 anos e 75% aos 15 anos após o transplante (dados de todos os transplantes realizados em Portugal até ao final de 2008).
 

Onde posso saber mais sobre o tema?

Associação Portuguesa de Insuficientes Renais
www.apir.pt

Sociedade Portuguesa de Transplantação
www.spt.pt

Centro de Histocompatibilidade do Sul
www.chsul.pt

Outros Sites
www.transweb.org
www.unos.org
www.kidney.niddk.nih.gov
www.kidney.org
www.abto.org.br

Publicado em Janeiro 2010