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Próteses em Urologia

Luís Manuel Cardoso Manso Xambre – Assistente Hospitalar – Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia


Os desenvolvimentos recentes no campo dos materiais biocompatíveis permitiram o tratamento de situações até há pouco insolúveis utilizando abordagens reconstrutivas. Presentemente é possível a substituição de determinadas estruturas orgânicas por aparelhos sintéticos mecânicos, permitindo restaurar não só aspectos anatómicos como igualmente funcionais, o que há apenas algumas décadas era considerado pura ficção científica.

A colocação destes aparelhos, denominados próteses, desempenha um papel em expansão na urologia moderna. Presentemente são utilizados em 3 grandes áreas: esfíncteres urinários artificiais para tratamento de incontinência urinária, próteses penianas para tratamento de disfunção eréctil e próteses testiculares para substituição de testículos previamente removidos ou congenitamente ausentes.
 

Próteses testiculares

Várias circunstâncias explicam a ausência uni ou bilateral dos testículos - ausência congénita ou necessidade de remoção cirúrgica por torção, traumatismo, infecção ou aparecimento de tumores, por exemplo.

Vários estudos publicados demonstram que esta situação se acompanha de efeitos psicossociais negativos e diminuição da auto-estima. Os efeitos cosméticos conseguidos com a substituição do(s) testículo(s) ausente(s) acompanham-se de ganhos em termos emocionais e altos níveis de satisfação, bem documentados.

Em termos simples as próteses testiculares não são mais do que uma bolsa de silicone, com forma, peso e sensação táctil semelhantes às de um testículo normal (Fig.1).

Actualmente há dois modelos disponíveis para colocação, ambos de silicone – um preenchido por soro fisiológico no momento da implantação, o outro já preenchido previamente – disponíveis em diversos tamanhos de acordo com o volume pretendido.

É importante referir que a colocação da prótese se faz unicamente por motivos estéticos, já que de forma alguma permite substituir o testículo ausente em termos de função endócrina / reprodutiva.

A sua implantação é extremamente simples e rápida. Normalmente é realizada através de uma pequena incisão a nível da virilha, em regime de ambulatório, podendo inclusivamente ser realizada sob anestesia local. Após o procedimento é normalmente apenas necessária administração de analgésico oral durante alguns dias.

As complicações com este procedimento são bastante raras – essencialmente infecção (< 1 %), hematoma (1-2 %), extrusão (3%), dor escrotal (3 a 5 %).
A taxa de satisfação global atinge valores consistentemente superiores a 90%.
 

Esfíncter urinário artificial

O esfíncter urinário artificial está reservado para o tratamento de situações de incontinência complexas, decorrentes de lesão/deficiência importante do esfíncter natural, normalmente decorrentes de cirurgia prostática (prostatectomia radical ou ressecção trans-uretral), traumatismo pélvico, determinadas malformações congénitas ou situações particulares de doença neurológica.

O esfíncter urinário artificial é um dispositivo mecânico que consiste num manguito compressivo colocado à volta da uretra (nas crianças e mulheres na porção inferior da bexiga denominada colo vesical) e num balão de pressão, conectados a uma bomba que controla os movimentos do fluído do manguito para o balão e vice-versa (Fig.2).

Em situação de repouso o manguito está preenchido por fluído, comprimindo a uretra e como tal impedindo perdas indesejadas de urina. Quando há necessidade de urinar, a bomba, que é colocada numa posição acessível (na proximidade dos testículos no homem ou no lábio vaginal nas mulheres), é activada por compressão manual fazendo com que o fluído que preenche o manguito seja encaminhado para o balão. Desta forma, o manguito deixa de exercer compressão permitindo a micção. Automaticamente, de forma passiva, passados alguns instantes, o manguito volta a ficar preenchido, comprimindo de novo a uretra e garantindo de novo a continência.

A sua colocação é relativamente simples em termos técnicos, embora exija alguma minúcia e familiaridade com os componentes, com o procedimento e com a abordagem de eventuais complicações. Faz-se a partir de uma incisão única a nível da porção inferior do pénis ou por duas incisões em separado – uma entre os testículos e o ânus e outra pequena incisão na virilha. Após o procedimento é necessário aguardar algumas semanas para se colocar o esfíncter em funcionamento – o doente tem alta com o aparelho desactivado.
São contra-indicações para a colocação: infecção urinária, bexiga de pequena capacidade ou distensibilidade, hiperactividade vesical não controlada (contracções não controladas e de grande amplitude da bexiga), doenças que possam implicar instrumentação urinária repetida – cálculos, tumores da bexiga, apertos de uretra ou ausência de suficiente destreza manual para a manipulação do dispositivo.

Até ao momento foram colocados mundialmente cerca de 95000 esfíncteres urinários artificiais. Em termos de resultados pode dizer-se que globalmente entre 75 e 95 % dos doentes melhoram muito substancialmente, cessando as perdas urinárias ou alcançando aquilo que pode ser definido como incontinência socialmente aceitável (necessidade de usar apenas 1 penso/dia). Uma vez que se trata de um dispositivo mecânico, para além das complicações inerentes a qualquer cirurgia (infecção/hemorragia, etc), poderão ocorrer falhas mecânicas, que necessitarão de reintervenção. Numa perspectiva realista, será espectável que aos 5 anos após implantação 90 % dos doentes sejam portadores de um esfíncter funcionante, com uma taxa de necessidade de revisão de cerca de 25%.
 

Próteses penianas

A disfunção eréctil é definida como a incapacidade de alcançar ou manter uma erecção suficientemente rígida para uma relação sexual satisfatória. Hoje em dia há várias abordagens para este problema. Actuação a nível dos factores de risco (cessação tabágica, perda de peso, exercício físico, etc.), fármacos orais, uso de bombas de vácuo, injecções intra-cavernosas ou medicação intra-uretral são hipóteses de tratamento que deverão ser contempladas inicialmente.

Quando todas estas abordagens terapêuticas falham ou estão contra-indicadas, as próteses penianas podem conseguir restabelecer a capacidade eréctil.
Trata-se de dispositivos amplamente testados – nos EUA em 1996 foram implantadas 21000 próteses por exemplo – e calcula-se que anualmente se implantem entre 20000 e 30000.
Contudo, o tipo de prótese a implantar deve ser muito bem ponderado caso a caso, levando em linha de conta aspectos como características do doente a tratar (doenças associadas, destreza manual, expectativas, perfil psico-social, etc.), facilidade de utilização, perfil de complicações, preço e preferências do doente por exemplo.

São dispositivos totalmente implantados no organismo. Basicamente consistem em cilindros inseridos no interior dos corpos cavernosos (tecido responsável pela erecção). Nesse sentido é necessário salientar que a sua colocação implica a destruição do tecido cavernoso, pelo que deverá ser encarada como solução irreversível.

Para efeitos práticos existem actualmente dois tipos de próteses: semi-rígidas e insufláveis.

As prótese semi-rígidas consistem em 2 cilindros de silicone cuja composição interna varia de modelo para modelo (Fig.3). A sua implantação é bastante simples, são bastante fiáveis e dependem pouco da destreza manual para a sua utilização. Embora sejam muito facilmente utilizáveis, produzem um estado de erecção permanente, não fisiológico. São manuseáveis no sentido de serem ocultadas no dia-a-dia.

As próteses hidráulicas mais simples (dois componentes) consistem em cilindros ocos conectados a uma bomba / reservatório que, à semelhança do que acontece com o esfíncter artificial, permite insuflá-los. A activação da bomba faz com que uma determinada quantidade de fluído seja encaminhado para os cilindros causando uma erecção. Quando necessário, a bomba permite esvaziar os cilindros. As próteses hidráulicas de 3 componentes (Fig.4) são compostas por dois cilindros, uma bomba e um reservatório independente. Nestas, uma muito maior quantidade de fluído é transferido do reservatório para os cilindros e vice-versa. Este tipo de próteses proporciona resultados funcionais em termos de erecção / flacidez muito mais semelhantes aos fisiológicos.

Todas estas próteses são normalmente implantadas sob anestesia geral. Geralmente é realizada uma pequena incisão a nível da base do pénis. São procedimentos relativamente simples, embora a complexidade varie em função do tipo de prótese. Não é removido qualquer tecido, embora seja necessário proceder à destruição do tecido eréctil para a colocação dos cilindros. As perdas sanguíneas são mínimas e habitualmente o doente tem alta no dia seguinte à cirurgia.

Habitualmente a recuperação é rápida, embora possa haver algumas dores durante algumas semanas, usualmente controláveis com limitação da actividade física e medicação oral. É necessário aguardar algumas semanas (usualmente 4 a 6 semanas) até que a actividade sexual possa ser retomada e este período varia em função do tipo de prótese implantada, do processo de cicatrização em curso e da sintomatologia presente.

Como complicações mais graves há riscos inerentes de infecção / erosão (1-3 %), usualmente implicando a remoção do dispositivo e falha mecânica (<15% aos 5 anos) implicando reintervenção).

Os estudos disponíveis revelam um elevado grau de satisfação dos doentes, particularmente no que se refere às próteses hidráulicas de 3 componentes.

Publicado em Janeiro 2010