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Litíase Urinária:
Tratamento Minimamente Invasivo e Cirúrgico

Carlos Alberto Duarte Monteiro – Interno – Hospital Nossa Senhora do Rosário – Barreiro


Idealmente, todos os cálculos do aparelho urinário deveriam ser resolvidos, uma vez que o leque de consequências clínicas associado é amplo e pouco previsível. De entre as várias possibilidades, um cálculo pode ser assintomático ou desencadear cólica, pode contribuir para a perda de função renal por obstrução ou infecção, podendo esta última condicionar a perda do órgão ou urossépsis, um quadro sistémico mais grave e de elevada mortalidade. Por último, convém referir que há algum risco de desenvolvimento de tumores consequente à presença, arrastada no tempo, de cálculos em contacto com o revestimento do aparelho excretor urinário.

Os focos litiásicos com dimensões iguais ou inferiores a 4 milímetros têm uma taxa de expulsão espontânea superior a 80 por cento, facto que pode justificar uma opção mais passiva e vigilante, embora alguns estudos demonstrem que mesmo estas pequenas concreções podem ser causa de dor ou desconforto significativo. Relativamente ao cálculos com dimensões superiores a 6-7 mm, a probabilidade de eliminação espontânea diminui para cifras claramente inferiores a 50 por cento, pelo que se justifica o recurso aos processos de remoção activa. Para além das dimensões, outros factores desaconselham a atitude passiva, como sejam a infecção ou o risco de infecção associados, o número de focos litiásicos e a sua localização (rim, ureter, bexiga), particularmente quando bilaterais ou em rim único, bem como a obstrução e a sintomatologia álgica. De igual modo, os doentes com limitação da função renal ou da capacidade de resistir à infecção justificam também, se possível, uma atitude mais interventiva.

Até há cerca de três décadas, a remoção activa de cálculos urinários passava quase sempre pelo recurso a cirurgia aberta convencional. Contudo, a evolução tecnológica e técnica permitiu inverter este panorama em favor das opções não invasivas ou minimamente invasivas, restando actualmente à cirurgia aberta menos de 5 por cento dos casos de litíase urinária, e nos centros mais experientes menos de 1 por cento dos casos. A introdução da litotrícia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) na década de 1980 permitiu alterar o paradigma de tratamento da litíase urinária, por configurar uma opção não cirúrgica eficaz. Concomitantemente, o desenvolvimento tecnológico na área dos componentes ópticos e de captação de imagem, associados à capacidade de miniaturização dos instrumentos, permitiu a evolução de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas video-assistidas, quer por abordagem percutânea através da criação de orifícios centimétricos, quer por abordagem interna endocavitária respeitando a integridade anatómica do aparelho urinário. Estas soluções permitem uma elevada eficácia, com redução da morbilidade e de custos.

Face à necessidade de resolução activa de litíase urinária, a estratégia terapêutica é desenhada no princípio da eficácia e seguindo o sentido da opção não invasiva para a opção minimamente invasiva, deixando a cirurgia aberta convencional para os casos em que não restam outras alternativas. Contudo, o ponto de partida nesta sequência está subordinado à avaliação de um conjunto de factores analisados previamente e casos a caso. Assim, existem factores associados aos cálculos, como o número, a dimensão, a localização e a estrutura química e física, factores associados à anatomia do aparelho urinário, como a morfologia do bacinete, infundíbulos e cálices, a existência de bifidez ou duplicidade, bem como a existência de anomalias de desenvolvimento (rim em ferradura, rim pélvico), e ainda factores associados ao próprio doente, nomeadamente obesidade mórbida, gravidez, infecção genitourinária ou sistémica, deficiências de coagulação (por doença ou consequentes a medicação), deficiências físicas, pacemakers, próteses ou aneurismas aorto-abdominais.

De acordo com as potencialidades da técnica e o respeito pelas indicações, a LEOC constitui actualmente a primeira opção e a opção mais frequente para terapêutica da litíase urinária, permitindo uma taxa de fragmentação de cálculos superior a 90 por cento dos casos submetidos a tratamento, com uma eficácia de eliminação completa de cálculos superior a 70 por cento. O princípio desta técnica baseia-se na existência de um fonte de ondas de choque, actuando a partir do exterior do corpo humano, capaz de focar essas ondas sobre o cálculo a fragmentar. A focagem é orientada por um auxiliar de imagem, que pode ser radiológico ou ecográfico, sendo o primeiro o mais usado, uma vez que a maioria dos cálculos urinários são visíveis ao raio X. O doente é posicionado sobre o sistema, recebe antibióticos, analgésicos e/ou sedativos, e a sessão progride com a administração progressiva de ondas de choque de intensidade crescente, até que o cálculo se desintegre ou que se atinja um número de choques determinado, de acordo com a localização do cálculo (rim ou ureter) e a tolerância do doente (dor ou desconforto). Esta técnica pode ser executada sem recurso a internamento e repetida para o mesmo cálculo, se a fragmentação foi insuficiente, ou para outro cálculo diferente.

A LEOC está particularmente indicada para cálculos radiopacos (visíveis ao raio X) com dimensões inferiores a 20 mm, de localização renal ou ureteral. A eficácia desta técnica diminui significativamente nos cálculos de maiores dimensões e de elevada dureza (oxalato de cálcio monohidratado, brushite, cistina), não sendo aconselhado ultrapassar as 3 a 5 sessões na mesma unidade renal, uma vez que a energia utilizada não é absolutamente inócua para o rim, podendo originar hemorragia, hematoma e/ou cicatrizes residuais. Por outro lado, a localização dos cálculos no segmento inferior do rim, ou em zonas de menor drenagem, embora não impeçam a fragmentação, limitam a eliminação subsequente dos fragmentos, podendo necessitar de outra opção terapêutica. Nos casos em que os cálculos têm dimensões próximas dos 20 mm, quando há apenas um rim, quando há risco de infecção ou obstrução com cólica, aconselha-se a colocação prévia de um stent ureteral (tubo com cerca de 2 mm de diâmetro colocado endoscopicamente entre o rim e a bexiga), que minimiza a probabilidade de ocorrência destas complicações. A LEOC está contraindicada nas grávidas, nos doentes com deficiências de coagulação, na presença de infecção activa, nos casos de malformação músculo-esquelética, nos doentes com aneurismas da aorta ou da artéria renal, bem como na presença de alguns tipos de pacemakers ou de material protésico. A obesidade mórbida, embora não contraindique a LEOC, limita claramente a sua eficácia.

A cirurgia percutânea do rim consiste numa forma minimamente invasiva com capacidade de resolução de praticamente todos os cálculos renais, embora se reserve primariamente para casos em que a massa litiásica é elevada (dimensões superiores a 20 mm, cálculos renais múltiplos) ou para casos em que a eficácia por outras técnicas menos invasivas foi insuficiente ou nula, como cálculos de elevada dureza, mesmo que menores que 20 mm, ou cálculos em localização anatómica com baixa probabilidade de drenagem dos fragmentos, como sucede, por exemplo, em alguns casos de cálculos alojados no segmento inferior do rim. Nesta técnica, o doente é operado habitualmente sob anestesia geral, com punção do rim a partir da região lombar e criação de um ou mais trajectos artificiais, com cerca de 1 centímetro de diâmetro cada, até ao interior do órgão, este processo requer apoio de imagem radiológica e por vezes também ecográfica. Através destes acessos progride um aparelho (nefroscópio) com uma fonte de luz e um sistema de captação de imagem, possuindo no seu interior um canal de trabalho milimétrico por onde se manipulam instrumentos de fragmentação, que podem ser electro-hidráulicos, pneumáticos, ultrassónicos ou por laser, bem como pinças para remoção de fragmentos. A cirurgia percutânea do rim está contraindicada quando existe infecção urinária activa ou deficiência de coagulação, pelo risco de hemorragia ou infecção sistémica associado à técnica. A existência de obesidade mórbida, de malformação músculo-esquelética ou de anomalia de desenvolvimento renal (rim pélvico ou rim em ferradura) não contraindicam em absoluto a técnica, mas obrigam a estudo prévio e planeamento muito rigorosos.

O desenvolvimento tecnológico e a miniaturização dos componentes permitiu o avanço significativo das técnicas endoscópicas assistidas por vídeo, sendo possível, actualmente, a progressão retrógrada sob visão ao longo de todo o aparelho urinário, desde o orifício terminal da uretra até às cavidades caliceais intra-renais. Esta progressão pode ser efectuada com instrumentos rígidos, menos adequados à manipulação dos segmentos altos do ureter e do rim, ou com instrumentos flexíveis, que permitem algum grau de deflecção da extremidade e acesso a localizações anatómicas mais difíceis, como é o caso do segmento inferior do rim. Estes aparelhos de calibre milimétrico (ureterorrenoscópios) possuem igualmente uma fonte de luz, um sistema de captação de imagem e canais de trabalho, por onde se introduzem instrumentos de fragmentação, pinças, fios guia e cestos de captura de cálculos. Relativamente aos instrumentos de fragmentação, convém referir que só as fibras de laser têm capacidade de acompanhar as deflecções associadas ao ureterorrenoscópio flexível, pelo que só esta associação permite a o acesso e tratamento dos cálculos do segmento inferior do rim. O ureterorrenoscópio rígido e os restantes três instrumentos de fragmentação só permitem resolver cálculos ureterais alinhados com a extremidade do aparelho.

A eficácia desta técnica tem vindo a aumentar, registando actualmente taxas de resolução de cálculos do ureter pélvico superiores a 90 por cento e taxas de resolução de cálculos do segmento inferior do rim equivalentes à cirurgia percutânea. Contudo, em muitos casos é necessária a colocação temporária de um stent ureteral, quer previamente (por exemplo para controle de infecção e/ou cólica, ou para aumentar o calibre do ureter facilitando o acesso subsequente após algumas semanas), quer posteriormente (por exemplo nos casos de rim único, quando há infecção associada, quando há traumatismo ou perfuração do ureter, no caso de cálculos volumosos e quando não se removeram todos os fragmentos). Pelo facto dos procedimentos endoscópicos não violarem a integridade anatómica do aparelho urinário, é possível a sua aplicação em indivíduos muito obesos e mesmo nos casos com alguma limitação dos processos de coagulação.

O papel da cirurgia aberta convencional está reservado para os casos em que não é possível resolver por técnicas minimamente invasivas, particularmente cálculos renais volumosos e/ou complexos sem acesso adequado por abordagem percutânea ou requerendo múltiplos acessos, ou cálculos complicados associados a anomalia estrutural do rim ou deformação músculo-esquelética do doente. Por outro lado, a cirurgia aberta também está indicada quando os cálculos se associam a perda irreversível de função renal, sendo necessário remover parte ou a totalidade do rim, bem como nos casos em que o doente manifesta preferência por essa opção, uma vez que a probabilidade de ficar livre de cálculos numa única sessão terapêutica é superior a 90 por cento. No entanto, mesmo algumas das situações classicamente reservadas para a cirurgia aberta convencional têm vindo a ser resolvidas de forma crescente por técnicas menos invasivas, como a laparoscopia, particularmente no que se refere à remoção do rim (nefrectomia) ou de cálculos do bacinete (pielolitotomia) e do ureter alto (ureterolitotomia). Relativamente à litíase da bexiga, normalmente associada a dificuldade de esvaziamento, o processo terapêutico passa pela fragmentação endoscópica dos cálculos mais pequenos e pela cirurgia aberta nos cálculos mais volumosos. Contudo, nestes casos é conveniente associar um procedimento ou medidas que promovam o esvaziamento vesical, caso contrário a recorrência dos cálculos será quase uma inevitabilidade.

O tratamento dos cálculos urinários pode ser um processo complexo. Actualmente existe um conjunto de opções terapêuticas não invasivas ou minimamente invasivas de elevada eficácia, muitas vezes com sobreposição de indicações e com igual poder de resolução para a mesma situação. Em muitos casos é necessário, inclusivamente, associar mais do que uma opção terapêutica para eliminação completa dos cálculos. Apesar de cada vez menos invasivas, mais eficazes e mais seguras, nenhuma das opções terapêuticas é completamente isenta de riscos, podendo ocorrer como complicação hemorragia, infecção e dor, mais raramente lesão do aparelho urinário ou dos órgãos adjacentes.

Publicado em Abril 2010