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Hematúria

Tito Leitão – Interno de Urologia – Centro Hospitalar Lisboa Norte – Hospital de Santa Maria


O que é hematúria?

Hematúria é definida como a presença anormal de eritrócitos (glóbulos vermelhos) na urina. A hematúria pode ser macroscópica, ou seja, visível a olho nu, ou microscópica, ou seja, apenas detectada com um análise de urina.

A hematúria macroscópica pode resultar de apenas 1 mL de sangue em 1 L de urina. Existem muitas substâncias que podem provocar uma coloração avermelhada ou alaranjada da urina e que se pode confundir com hematúria. (Tabela 1)

Em condições normais, aproximadamente um milhão de eritrócitos são eliminados pela urina diariamente, o que corresponde, num sedimento urinário centrifugado examinado ao microscópio, a 1 a 3 eritrócitos por campo de alta potência. Embora exista alguma controvérsia, considera-se que estamos na presença de hematúria, quando se detecta um número superior a este, num amostra de jacto médio de urina.

Um episódio de hematúria deve ser sempre investigado por um médico, quer pelo seu Médico de Família, quer por um Urologista. Infelizmente, muitas pessoas não procuram atendimento médico quando vêem sangue na urina, sendo que, muitas vezes, o diagnóstico de doenças graves é adiado desnecessariamente. É importante notar que a quantidade de hemorragia não tem, necessariamente, relação com a gravidade da situação.

Tabela 1: Substâncias que podem causar coloração anormal da urina

Bilirrubina
Hemoglobina
Mioglobina
Porfirinas

Alimentos
Mirtilos
Beterraba
Amoras
Paprica
Favas
Corantes alimentares artificiais

Medicamentos
Rifampicina
Sulfonamidas
Fenitoína
Fenolftaleína
Cloroquina
Levodopa
Adriamicina
Nitrofurantoína
Metronidazol
Quinina
Fenazopiridine
Metildopa
Desferroxamina

A prevalência da hematúria assintomática em adultos é controversa. Estudos populacionais demonstraram taxas de prevalência tão baixas como 1% e tão altas como 16%. Esta diferença é atribuída a diferenças de demografia, follow-up, definição e técnica de diagnóstico. Pessoas com alto risco para doenças urológicas, como os homens mais velhos, têm uma maior prevalência de hematúria.
 

Causas de hematúria

A urina é produto da filtragem do sangue por parte dos rins e é constituída por água onde se encontram diluídas substâncias eliminadas pelo seu organismo. A urina é depois transportada pelos ureteres até à bexiga, onde é armazenada até haver a oportunidade de uma micção. Aí, a urina atravessa a próstata e a uretra, nos homens, e apenas a uretra, nas mulheres. A hematúria pode, assim, ter origem em todas estas estruturas e é importante que se saiba qual a sua origem.

A hematúria poder ser um sinal de doença grave, nomeadamente de neoplasias do aparelho urogenital. Deve, portanto, haver um elevado grau de suspeição na sua abordagem e diagnóstico.
 

Causas de Hematúria do Aparelho Urinário Inferior (Bexiga, Próstata, Uretra)

A hematúria com origem no aparelho urinário inferior pode ser acompanhada por outros sintomas urinários, habitualmente referidos como LUTS, termo proveniente da designação inglesa lower urinary tract symptoms. Estes podem ser a hesitação, ou seja, o atraso no início da micção (particularmente ao acordar), o esforço miccional, a diminuição da força e do calibre do jacto miccional, o prolongamento ou intermitência da micção, a sensação de esvaziamento vesical incompleto, o gotejo terminal, a retenção urinária, a urgência miccional, a urgeincontinência, a polaquiúria e a noctúria. A hematúria e os sintomas do aparelho urinário inferior são inespecíficos, podendo ser causados por múltiplas patologias. As causas mais frequentes encontram-se enumeradas na tabela 2.

Tabela 2: Causas de hematúria com origem no aparelho urinário inferior

Infecção urinária
Prostatite
Uretrite
Neoplasia da bexiga
Neoplasia da próstata
Hiperplasia benigna da próstata
Cálculos da bexiga
Alterações da coagulação do sangue
Medicamentos anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários
Traumatismo
Cistite inflamatória ou rádica
Instrumentação urológica

As infecções da bexiga (cistite), da próstata (prostatite) ou da uretra (uretrite) são das causas mais frequentes de hematúria, representando cerca 25 % dos casos. No entanto, podem também mascarar outras causas, mais graves, pelo que é importante ser avaliado pelo seu Médico de Família, Urologista ou, em casos mais graves, numa urgência hospitalar.

A litíase urinária é responsável por cerca de 20 % dos episódios de hematúria.

A neoplasia da bexiga apresenta-se frequentemente na forma de um ou mais episódios de hematúria sem qualquer outro sintoma associado.

Nos homens, a hiperplasia benigna da próstata (HBP) pode provocar hematúria. Devem, no entanto, ser excluídas outras causas antes de atribuir a origem da hemorragia à HBP. A presença de cálculos na bexiga, uma possível complicação da HBP ou outras causas de obstrução infravesical, é outra causa de possível de hematúria.

Os tumores da próstata só raramente provocam hemorragias.

Não é incomum para os homens encontrar sangue no seu ejaculado/sémen. Na maioria dos casos, não é acompanhado de sangue na urina ou outros sintomas. Apesar de, geralmente, não reflectir uma situação grave, deve merecer uma avaliação médica.
 
Causas de Hematúria do Aparelho Urinário Alto  (Rim e Ureter)

As causas mais comuns de hematúria com origem no aparelho urinário superior estão enumeradas na tabela 3.

Tabela 3: Causas de hematúria com origem no aparelho urinário superior

Doenças do rim - glomerulopatias
Alterações da coagulação do sangue
Medicamentos anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários
Cálculos do rim ou do ureter
Pielonefrites
Neoplasia do rim
Neoplasia do bacinete ou do ureter
Anemia de células falciformes
Doença renal poliquística

A hematúria com origem no rim pode ser devida a doenças crónicas dos rins, como as glomerulopatias, ou a doenças sistémicas que danifiquem o rim, como é o caso de algumas doenças autoimunes. Neste caso os eritrócitos, quando vistos ao microscópio, têm a característica forma de cilindros, conferida pela sua passagem pelos pequenos túbulos do rim.

Os tumores do rim podem também causar hematúria. Esta situação é, actualmente, muito rara, dado que são diagnosticados cada vez mais em fases iniciais, devido à acessibilidade a meios complementares de diagnóstico fáceis e com baixo custo, como a ecografia. O tumor do urotélio é um tipo menos frequente de neoplasia urológica, que envolve os rins (bacinete) ou os ureteres. Um quadro de hematúria acompanhada de cólica renal é mais frequente neste tipo de tumores, que são, geralmente, de grande agressividade.

Entre as causas menos comuns de hematúria do aparelho urinário superior estão os tumores benignos do rim, como o angiomiolipoma ou o oncocitoma.

A hematúria pode ocorrer subitamente em doentes com alterações da coagulação do sangue, quer seja causada por uma doença específica, como a hemofilia, quer seja causada por medicamentos anticoagulantes (varfarina) ou antiagregantes plaquetários (aspirina, clopidogrel, ticlopidina).

Hematúria acompanhada de cólica renal sugere uma obstrução urinária alta. Esta pode ser provocada por um cálculo renal ou ureteral, um coágulo de sangue ou mesmo um tumor. Muitos doentes podem ter pedras presentes nos rins durante anos antes de causarem qualquer sintoma.

A doença renal poliquística, hereditária, é caracterizada por muitos e volumosos quistos renais benignos bilaterais, que podem provocar hematúria, obstrução e insuficiência renal.
 

Como se avalia a hematúria e diagnosticam as suas causas?

A hematúria, macroscópica ou microscópica, pode ser um sinal de uma doença grave subjacente. A hematúria macroscópica justifica uma avaliação completa. A hematúria microscópica carece de confirmação, pois pode ser intermitente. A hematúria pode ser dividida em glomerular e extraglomerular, ou seja, com origem nos glomérulos do parênquima renal (de causa médica / nefrológica), ou com origem em todas as outras estruturas do aparelho urinário (de causa urológica). A presença de proteinúria e de cilindros de eritrócitos sugere envolvimento glomerular, enquanto que a presença de coágulos sugere envolvimento das restantes estruturas do aparelho urinário.

As características da hematúria podem, muitas vezes, ajudar a distinguir a causa e o local da hemorragia. As causas glomerulares resultam, geralmente, em hematúria microscópica persistente, com ou sem períodos de hematúria macroscópica. Quando a origem da hematúria é renal, o sangue é distribuído uniformemente por todo o fluxo de urina e não coagula. Hematúria no início do fluxo de urina - hematúria inicial - aponta para origem uretral. Hematúria terminal, ou seja, ocorrendo no final do fluxo de urina, pode indicar que a origem seja no colo vesical ou na próstata. A hematúria total é mais indicativa de uma origem vesical ou no sistema excretor alto.

A avaliação da hematúria deve incluir uma história médica completa, exame físico e exame de urina microscópico. O primeiro exame a realizar num doente com hematúria é uma urina II. Esta análise da urina pode revelar a presença de glóbulos vermelhos (eritrócitos), quantificando a hematúria, glóbulos brancos (leucócitos), podendo indicar uma infecção urinária, bem como um série outros parâmetros que podem ajudar no diagnóstico.

O seu médico pode também requisitar uma ecografia renal e vesical, para identificar ou excluir patologias destes órgãos. A tomografia computorizada (TC), particularmente se acompanhada de uma urografia por TC (UroTC), é um dos exames de eleição para a avaliação de doenças do aparelho urinário. Quando se suspeita de patologia prostática, podem ser pedidos outros exames, nomeadamente uma ecografia prostática transrectal.

Quando a investigação inicial de uma hematúria levanta a suspeição ou diagnostica uma doença urológica, deverá consultar um Urologista com brevidade. Ele poderá requisitar outros exames, mais específicos. Entre eles está a cistoscopia, realizada por um Urologista e que consiste na introdução de um instrumento óptico fino pela uretra, que vai permitir a visualização directa da uretra, próstata e bexiga. No caso de se encontrar um tumor, dever-se-á proceder a uma biopsia, geralmente realizada num bloco operatório.

Numa mulher que se encontre durante o seu período menstrual, o sangue visto na urina pode ser um contaminante externo e, portanto, pode não ser sangue na urina. Deve, por isso, ser reavaliada pelo seu médico após o período menstrual.

Em cerca de 10 % dos casos, não é possível a identificação de uma causa definitiva para a hematúria, mesmo após a realização de inúmeros exames. Isto significativa que, muito provavelmente, não há nenhuma patologia grave (tabela 4), devendo o doente ser tranquilizado, mas mantendo uma vigilância periódica.

Tabela 4: Factores de risco para patologia significativa em doentes com hematúria microscópica

História de tabagismo
Exposição ocupacional a produtos químicos ou corantes
Idade superior a 40 anos
História de doença urológica
História de sintomas urinários irritativos
História de radioterapia pélvica
Infecções urinárias de repetição
Idade > 40 anos

 

Como se trata a hematúria?

O tratamento da hematúria depende da causa subjacente. A hematúria microscópica pode ser estudada em ambulatório, sem necessedidade de qualquer intervenção urgente. A hematúria macroscópica, se significativa e acompanhada de coágulos, terá de ser tratada em contexto de urgência com uma algaliação, uma lavagem vesical manual, para remoção dos coágulos que se encontrem no interior da bexiga e, seguidamente, com uma lavagem vesical contínua, com soro fisiológico, até esta parar. A hematúria, independentemente da causa, cessa espontaneamente na quase totalidadade dos casos. É, por vezes e nos casos mais graves, necessário um internamento hospitalar, sendo muito raramente necessária uma intervenção cirúrgica de urgência.

Se a causa for uma doença renal, o tratamento médico da doença provavelmente irá parar a hemorragia. Poderá justificar-se uma consulta de Nefrologia para avaliação e acompanhamento da doença nefrológica. Em doentes com alterações da coagulação, deve proceder-se à sua correcção. Em doentes que tomam medicação antiagregante plaquetária ou anticoagulantes, estes devem ser interrompidos até nova indicação médica.

Se a causa for uma infecção, o tratamento antibiótico irá provavelmente resolver o problema. Pode, no entanto, haver uma anomalia anatómica ou funcional subjacente, que necessite de avaliação e tratamento por um Urologista, especialmente se as infecções forem recorrentes e/ou acompanhadas de outros sintomas.

Se estamos na presença de um tumor da bexiga, este deve ser removido cirurgicamente. A caracterização histológica do tumor irá determinar a necessidade de tratamento subsequente e o nível de acompanhamento, que é, geralmente, apertado. No caso de um tumor do rim, este deve ser, se possível, removido cirurgicamente.

Se o quadro clínico é sugestivo de litíase urinária, deve ser identificado o número e localização dos cálculos. Cálculos ureterais de dimensão inferior a 7 mm têm elevada probabilidade de ser eliminados espontaneamente. Cálculos com dimensões superiores a 7 mm necessitam provavelmente de ser removidos, com ou sem fragmentação dos mesmos.

A hematúria com origem na HBP pode ser tratada medicamente, com medicamentos inibidores da enzima 5-alfa redutase, ou através de cirurgia endoscópica ou aberta.

Publicado em Outubro 2010